Del tratamiento del síntoma al abordaje subjetivo de la enfermedad

por José Carlos Bouso La mayoría de ensayos clínicos están realizados con muestras pequeñas y no siempre utilizando las mismas medidas para evaluar las variables principales. Además, incluso en los ensayos clínicos con mayor número de pacientes y mejor desarrollados, como es el caso por ejemplo del nabiximol (Sativex) en el tratamiento de la espasticidad en enfermos con esclerosis múltiple3, los efectos terapéuticos del cannabis son poco consistentes interindividualmente: mientras que algunos pacientes responden aceptablemente bien al tratamiento con cannabinoides, otros (la mitad, aproximadamente), no tanto.

Por último, debido a las dificultades administrativas que suponen realizar estudios clínicos con cannabis, la mayoría de estudios se han realizado con cannabinoides puros, bien aislados de la planta bien de origen sintético. Hoy día existe una gran controversia con relación a si los cannabinoides puros son tan eficaces y bien tolerados como es la forma herbal, donde, de acuerdo con algunos investigadores, los diferentes cannabinoides, con sus terpenos y flavonoides, actuarían "cooperando" entre ellos para conseguir un resultado final, tanto en eficacia como en tolerabilidad, superior al de las formas puras.

Es lo que se conoce como efecto "séquito" o "entourage".4 Pero no todo en medicina supone tratar los síntomas somáticos de la enfermedad. Igual que hace años los médicos consideraban que el dolor era algo consustancial a la enfermedad y que al paciente no le quedaba más remedio que tener que convivir con él (es decir, aguantarse con lo que hay), mientras se trataban lo mejor que se podía los síntomas asociados, con los años la práctica médica ha ido siendo consciente de la importancia de la manera en la que los pacientes viven su enfermedad y que el dolor es un síntoma más que también hay que tratar independientemente de si tratando el dolor asociado a la enfermedad esta se cura o no. De hecho hoy día casi cada hospital cuenta con Unidades del Dolor, algo impensable hace décadas.

Del mismo modo, cada vez ha tomado más importancia dentro de la medicina el abordaje integral de las enfermedades en las que ya no solamente se tienen en cuenta los síntomas físicos (estén o no relacionados directamente con la enfermedad), sino la manera subjetiva con la que cada paciente concreto, individualizado y atendido personalizadamente, se enfrenta con su enfermedad. Es lo que se conoce como Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).

CVRS: definición y conceptos básicos

En 1994 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definía la calidad de vida como "la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones".5 Desde entonces, el abordaje de la enfermedad no es (o no debería ser) solamente un mirar los síntomas de las personas con enfermedades, sino entender cómo aquellas viven su enfermedad dentro de su contexto social y cultural y en relación con sus valores e incluso creencias espirituales. En este sentido, la CVRS se asienta sobre tres principios básicos e irrenunciables cada uno derivándose del anterior:

1. La salud debe contemplarse desde la percepción subjetiva del enfermo;
2. En este sentido, la salud y el tratamiento deben estar centrados en el paciente, no en la enfermedad; y,
3. Ello implica que en los tratamientos las creencias, los valores y las preocupaciones trascendentes de los individuos deben quedar convenientemente contempladas. Desde la perspectiva de la CVRS es el paciente el centro del sistema, no sus síntomas, su diagnóstico o su enfermedad.

De hecho, la CVRS contempla al menos siete dimensiones diferentes de la persona, siendo, como veremos a continuación, los síntomas solamente una dimensión más entre el resto, y ni más ni menos importantes que las demás:

1. Funcionamiento físico: grado en que la salud limita las actividades físicas como el cuidado personal, andar, subir escaleras, cargar peso y los esfuerzos moderados e intensos.
2. Funcionamiento emocional: grado en que el sufrimiento psicológico, la falta de bienestar emocional, la ansiedad y la depresión interfieren en las actividades diarias.
3. Funcionamiento social: grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual, con la familia, amigos y vecinos.
4. Rol funcional: grado en que la salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, incluyendo el rendimiento y el tipo de actividades comunitarias.
5. Funcionamiento cognitivo: grado en que los problemas cognitivos interfieren en el trabajo o en las actividades diarias.
6. Percepción de salud general y de bienestar: valoración personal de la salud que incluye salud actual, perspectivas y resistencia a enfermar.
7. Síntomas: específicos de cada enfermedad.

Cannabis y calidad de vida

Una vez entendida la salud desde la perspectiva de la calidad de vida es cuando podemos entender que quizás el cannabis no vaya a ser en el corto/medio plazo un fármaco de primera elección para el tratamiento de muchas enfermedades para las que ha mostrado cierta utilidad, pero sí es posible que tenga una función muy clara y de incalculable valor en la mejora de la calidad de vida de las personas que padecen enfermedades crónicas. Las siguientes palabras del Dr. Franjo Grotenhermen son muy clarificadoras al respecto: "Si se emplea el cannabis como medicamento, el peligro de que se desarrolle una dependencia psíquica es mínimo.

La alteración temporal del estado de ánimo, el distanciamiento frente al dolor y al sufrimiento o el logro artificial de una sensación de felicidad tienen sentido cuando se trata de enfermedades graves, pues les da a los enfermos fuerza y su vida cobra valor por sí misma."6 Quizás el ejemplo más evidente del uso de cannabis en la mejoría de la calidad de vida de algunos grupos de pacientes es su utilización en la reducción de las náuseas, vómitos y otros efectos secundarios asociados con la quimioterapia.

Un estudio reciente también ha encontrado que enfermos con carcinomas de cabeza y cuello toleraron mejor la radioterapia cuando utilizaron cannabis.7 Otra incidencia positiva sobre la calidad de vida del cannabis cada vez más demostrada es su utilidad para reducir la cantidad de fármacos de prescripción médica que necesitan utilizar las personas enfermas8, con el consiguiente beneficio que encuentran en cuanto a la reducción de efectos secundarios derivados de la medicación. Un estudio reciente en el que se evaluó la medicación que tomaba un grupo de 184 pacientes con dolor crónico antes y después de empezar a utilizar cannabis encontró una reducción espectacular en el uso de opiáceos (de 119 que lo utilizaban antes del tratamiento con cannabis se pasó a 33 una vez iniciado el mismo), analgésicos no esteroideos (de 115 a 38), fármacos antirreumáticos, antidepresivos y otros.9

Este mismo fenómeno se ha encontrado en otro estudio en el que se ha visto que un grupo de pacientes sustituían los fármacos para el dolor, la ansiedad o el insomnio por el uso de cannabis.10 Y son numerosos los estudios basados en encuestas en pacientes de dispensarios de países en los que el cannabis medicinal está legalizado en los que más de la mitad de los pacientes han sustituido los fármacos de prescripción por el cannabis.11 De hecho, en los estados norteamericanos en los que existen leyes sobre cannabis medicinal se ha encontrado, durante los últimos 10 años, una disminución de muertes por sobredosis de opiáceos comparados con los estados que no cuentan con legislaciones permisivas.12 Quizás donde mejor está evaluada la utilidad del cannabis en la CVRS es en enfermos con dolor crónico.

En un estudio realizado en España sobre los efectos del cannabis en la CVRS en un grupo de mujeres con fibromialgia, se encontró que el cannabis mejoró el componente de salud mental y mejoraba los síntomas relacionados con la fibromialgia cuando se evaluaba la intensidad de los mismos justo antes y después de que utilizaran cannabis.13 En un estudio prospectivo con pacientes de dolor crónico se encontró que el uso de cannabis, aunque no mejoraba las puntuaciones en dolor cuando se separaba entre dolor por encima y por debajo de las lumbares, sí mejoraba el dolor general; pero los efectos más marcados se encontraron en una mejora de las relaciones sociofamiliares, en el Rol Emocional, en la mejoría del sueño y el efecto más intenso fue en la satisfacción con el tratamiento.14 En este sentido, el efecto del cannabis sobre la calidad de vida no solo influye en un mejor bienestar personal y social de la persona, sino en una mejor adhesión y satisfacción con los tratamientos.

Queda mucho por conocer aún sobre los efectos del cannabis en la CVRS. Es un campo muy novedoso en el que solo recientemente se ha empezado a trabajar y no todos los estudios son concluyentemente positivos. Una revisión reciente que incluyó un metanálisis (un método estadístico para analizar resultados provenientes de diferentes estudios) revisó todos los artículos publicados en los que se había evaluado la CVRS durante el tratamiento con cannabis y cannabinoides.15 Solo 20 artículos cumplían con criterios de calidad para ser evaluados. Los resultados fueron contradictorios ya que no en todos los artículos se encontró una mejoría en la CVRS. Los resultados positivos más consistentes fueron en pacientes con dolor crónico. El otro resultado interesante fue que se encontró una mejora en la CVRS en aquellos pacientes que utilizaban cannabis herbal frente a los que utilizaban cannabinoides puros.

En conclusión

Es posible que el cannabis no sea una medicina de primera elección para el tratamiento de los síntomas y enfermedades para las que se ha mostrado útil, pero cada vez se enfoca su utilización médica menos para tratar síntomas y enfermedades y más para mejorar la CVRS de los pacientes. Aún existen pocos estudios en los que se ha evaluado la utilidad del cannabis sobre la CVRS de los pacientes con enfermedades crónicas, las muestras de los estudios son pequeñas y es difícil llegar a conclusiones definitivas.

Lo que sí cada día parece estar más claro es que no todos los pacientes responden bien al tratamiento con cannabis y/o cannabinoides, pero que aquellas personas que responden, responden muy bien. Ese parece ser el caso también de su utilización para mejorar la CVRS: los resultados no son concluyentes pero sí apuntan en la dirección de que el cannabis, con todos sus cannabinoides, terpenos y flavonoides es superior a los cannabinoides aislados y que hay grupos de pacientes a los que les sienta especialmente bien, les permite reducir el uso de otras medicaciones, con el beneficio que ello supone en cuanto al impacto directo sobre su salud y les permite sobrellevar su enfermedad con la dignidad irrenunciable que debe garantizarse a todo enfermo, por encima de los tratamientos médicos basados estrictamente en el control del síntoma.